復雜性呼吸暫停不是疾病，而是由病因不同的一組模糊定義的實情組成。1它的許多形式（例如，治療性中樞性呼吸暫停）通常是無害且自限的。2最近出現了術語“復雜呼吸暫停”流行，盡管其定義不清楚。各種研究人員和從業人員都使用該術語來指代一系列病理生理現象。隨之而來的爭論是，我們應該對術語感到“籠統”還是“分裂”。籠統派建議使用術語復雜呼吸暫停來表示阻塞性睡眠呼吸暫停患者難以接受CPAP呼吸機治療的任何病癥。相反，分裂派建議該術語專門保留用于治療中樞性呼吸暫停的患者。我們是分裂派，因為我們相信術語應表示潛在的機制。如果2種不同的機制導致CPAP呼吸機的療效下降，則應使用2種不同的術語，尤其是在它們需要不同的處理時。分裂消除了混亂并促進了有針對性的治療，而不是“一種尺寸適合所有人”的模型/方法。在本文中，我們將首先回顧各種形式的復雜性呼吸暫停（或CPAP呼吸機難治性）的鑒別診斷，然后總結可能的潛在病理生理機制，最后總結一些臨床建議和尚待解決的問題。

許多實際情況經常被混入術語“復雜性呼吸暫停”中。我們已經看到很多情況下，患者被標記為患有復雜性睡眠呼吸暫停，而很少考慮根本原因。例如，盡管使用CPAP呼吸機，壓力滴定不足和過度以及體重增加可能會導致持續的睡眠呼吸紊亂。但是，在大多數情況下，潛在的問題可以單獨解決，而無需使用昂貴的設備。在滴定不足或過度的情況下，只需簡單調校患者的使用仔細注意細節即可使患者重新就可穩定呼吸模式。在出現治療性中樞性呼吸暫停的情況下，數據表明這些事件通常會隨著時間的流逝而自發緩解。如果體重變化改變了CPAP呼吸機的要求，那么調整CPAP呼吸機壓力水平和/或促進體重減輕可能是最可取的方法。在某些情況下，不必要使用昂貴的設備來解決問題，而這些問題可以使用簡單的方法輕松解決。因此，由于這種異質性，必須謹慎對待復雜呼吸暫停的“文獻”。

在許多研究中，復雜的呼吸暫停的定義是：在最初CPAP呼吸機滴定期間，OSA患者中樞性呼吸暫停的發生3,4曾被描述為治療性中樞性呼吸暫停。臨床經驗表明，隨著時間的推移，這些事件會自發緩解，因為持續的CPAP呼吸機治療并不是公認的中樞性睡眠呼吸暫停的原因。然而，治療性中樞性呼吸暫停的發病機制尚不清楚，研究也很少。5出現了許多理論，主要是基于推測。一種假設是隨著上呼吸道阻塞的緩解，CO2排出發生變化。就是說，較高的上呼吸道阻力會削弱通氣控制系統，降低CO2排出的效率。6通過CPAP呼吸機的應用，上呼吸道是開放的，在任何給定的通氣條件下，動脈的CO2張力都會降低。如果PaCO2的下降產生的值低于所謂的CO2呼吸暫停閾值，則將預期為中樞性呼吸暫停。7在幾天至幾周的過程中，已知CO2呼吸暫停閾值會發生變化，從而導致中樞性呼吸暫停。據報道，在高海拔地區和氣管切開術后出現了類似現象，眾所周知，隨著時間的推移，中樞性呼吸暫停和/或周期性呼吸會自發緩解[8,9]。對這些模式的回顧性研究必須謹慎對待，因為最棘手的情況通常是進行重復睡眠研究并因此偏向結果的個人。迄今為止，正在進行的大規模前瞻性研究已證實，在后續的多導睡眠圖上很少出現持續發生治療性中樞性呼吸暫停的現象，從而強化了這樣的觀念，即治療性中樞性呼吸暫停通常是自限性的。

對于CPAP呼吸機治療開始后中樞性呼吸暫停的出現，還提出了其他一些假設。首先，盡管對其機理了解甚少，但認為CPAP呼吸機過度滴定會導致中樞性呼吸暫停。一個因素可能是肺舒張受體的激活，這可能會抑制中樞呼吸運動輸出。另一種可能性是，如果在高CPAP呼吸機水平下出現面罩漏氣或口呼吸，可能會從解剖學死腔中排掉CO2。但是，如果不發生漏氣·，通過提高氣管和咽部的透壁壓力，CPAP呼吸機上的死腔可能會增加。如果過分依賴鼻壓平坦作為提高CPAP呼吸機水平的動力，則可能發生CPAP呼吸機過度滴定。鼻壓變平是自主呼吸過程中限制吸氣流量的一個很好的替代方法，10但驗證不充分，在CPAP呼吸機輸送過程中可能引起誤導。其次，開始CPAP呼吸機可能會惡化睡眠質量，從睡眠到喚醒再到睡眠的轉變可能導致與狀態不穩相關的中樞性呼吸暫停。11在這種情況下，對喚醒的通氣反應可使PaCO2降至CO2呼吸暫停閾值以下，從而導致中樞性呼吸暫停。在隨后的睡眠中出現呼吸暫停。隨著患者習慣于面罩和施加正壓，隨著CPAP呼吸機的開始，這種睡眠中斷和相關的CO2波動也會隨著時間的流逝而緩解。盡管在開始CPAP呼吸機之前睡眠也被打散了，但是大概是CPAP呼吸機的應用通過減少咽部阻力和增強對喚醒的通氣反應來夸大通氣過沖。第三，盡管缺乏證據表明雙水平氣道正壓通氣比標準CPAP呼吸機在OSA的治療中具有優勢，但許多實驗室還是經常使用雙水平氣道正壓。使用雙水平PAP時，吸氣時氣道正壓通氣會導致潮氣量增加，從而降低動脈的CO2張力。12,13如果產生的PaCO2降至CO2呼吸暫停閾值以下，則會發生中樞性呼吸暫停。14,15因此，從理論上講，現象的發生可以導致CO2的波動，所有這些都可以很容易地通過仔細注意機制來加以處理；都不需要開發新的術語。

關于臨床結果數據，通常需要2項III期隨機試驗來更改護理標準。也就是說，需要完成2個多中心試驗，這些試驗顯示與標準護理（CPAP呼吸機）相比，新型設備具有更好的療效。目前，用于治療復雜性呼吸暫停的新型設備的現有結果數據很少。由于可以解決許多形式的中樞性呼吸暫停的自然病史，因此仔細進行良好控制的縱向研究對于得出關于最佳治療的任何結論至關重要。由于目前尚無針對復雜呼吸暫停的長期隨機臨床研究，因此，最佳的可用證據是基于生理學研究的數據。在這些研究中，生理學家已經根據潛在的發病機理對呼吸暫停的機制進行了仔細的分類，因此，最謹慎的方法是根據潛在的原因來治療呼吸異常。對于科學家而言，尚有幾個問題尚待解答，包括：（1）CPAP呼吸機引起的中樞性呼吸暫停的機制是什么？ （2）CO2呼吸暫停閾值如何/為什么隨時間變化？ （3）在不產生不穩定的通氣控制的情況下能否穩定上呼吸道？對于臨床醫生而言，剩下的一些問題包括：（1）如何處理罕見的真正難治性病例（經重新評估仍存在的中樞性呼吸暫停）？ （2）中樞性呼吸暫停（盡管是短暫性的）的出現會通過惡化CPAP呼吸機的最初經驗而影響長期的CPAP呼吸機依從性嗎？ （3）如何/何時在臨床上使用行業開發的新一代設備？ （4）由于現有研究尚不明確，中樞性呼吸暫停的出現是否對預后有用嗎？2,16

關于復雜性呼吸暫停是疾病還是多種病因共同的征兆，爭論仍將繼續。這些爭論可以歸結為關于什么是疾病的語義辯論。最重要的是，如果我們將復雜性呼吸暫停稱為疾病，我們將根據不同的潛在病理生理過程進行多種治療。如果我們將復雜性呼吸暫停的定義限制為治療性中樞性呼吸暫停，則大量證據表明，這種“疾病”是短暫且無關緊要的。在這種情況下，目前尚未證明需要使用昂貴的新一代設備。

（葉妮摘自 Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 4, No. 5, 2008）