醫(yī)學上為數不多的無可爭辯的事實之一是肥胖與阻塞性睡眠呼吸暫停 (OSA) 的發(fā)病機制有關。₁ 但細節(jié)仍然存在爭議，原因是： 所涉及的機制包括 (1) 脂肪組織浸潤到上呼吸道結構和頸部；(2) 肥胖的表型，特別是通過矢狀周長評估的，通常與體重指數相比，與阻塞性睡眠呼吸暫停的關系更強——這種效應似乎是通過涉及軀干和腹部內臟的肥胖影響減少肺容量和隨之而來的氣管牽引力的減少而介導的； (3) 肥胖時升高的多種脂肪因子（腫瘤壞死因子-α、白介素-1β 和白介素-6）的作用，被認為會抑制上呼吸道神經肌肉控制； (4)由可溶性瘦素受體和C反應蛋白增加介導的瘦素抵抗，兩者結合瘦素并產生瘦素抵抗；(5) 脂聯素減少，影響內臟脂肪組織的分布。_2,3此外，在減肥外科文獻中出現的多項研究表明，顯著的體重減輕與阻塞性睡眠呼吸暫停嚴重程度的下降甚至其消退有關。 ₄

我們這些在遙遠的過去實踐睡眠醫(yī)學的人認為，用氣道正壓通氣方式有效治療阻塞性睡眠呼吸暫停可能會導致體重減輕；這種觀點在某種程度上會傳遞給患者，作為他們同意氣道正壓治療并在未來保持順應和依從的某種誘因。我們的理論是，通過有效的治療，我們的許多阻塞性睡眠呼吸暫停患者可以緩解白天過度嗜睡，這將導致更多的體力活動，甚至可能進行一些運動計劃。這一理論后來得到了一項研究的支持，該研究表明食欲增加，特別是對于高熱量食物食欲的增加，是由睡眠不足引起的——可以說這是一種可信的機制，通過這種機制，緩解阻塞性睡眠呼吸暫停引起的睡眠不足就會導致患者食欲下降。 ₅

這種推理引發(fā)了隨后的一些報道，但對解決問題幾乎沒有幫助。 2008 年，Redenius 等人在一項回顧性研究中發(fā)現，使用持續(xù)氣道正壓通氣 (CPAP呼吸機) 后體重指數沒有顯著變化₆，而 Takahashi 等人報告說，在使用 CPAP呼吸機治療后，阻塞性睡眠呼吸暫停患者的酰化生長素釋放肽水平下降，“饑餓激素”在之前的研究中被認為是睡眠不足導致體重增加的一種機制。₇隨后出現了一系列通常相互矛盾的研究：顯示體重沒有變化的研究包括 2 項較小的隨機對照試驗，這些試驗在CPAP呼吸機治療12 周和 24 周后發(fā)現體重沒有變化，但它們的說服力可能不足 _8,9 。一項看似足夠說服力的非盲隨機研究也證明在使用 CPAP呼吸機中位數為 4 年后體重沒有變化。 ₁₀ 相反的研究也有，一項針對 21 名使用 CPAP呼吸機患者的小型低質量研究發(fā)現，與CPAP呼吸機不依從的患者相比，報告CPAP呼吸機依從的患者體重明顯減輕。 ₁₁ 與 Quan 等人的研究幾乎同時進行的另一項小型研究前瞻性研究了 40 名接受 CPAP呼吸機治療的輕度或中度阻塞性睡眠呼吸暫停患者（19 名女性）。 ₁₂ 他們被隨機分配到 2 組中的 1 組：一組（n = 18）每周只接到提醒他們監(jiān)測體重的電話，另一組提供飲食自我監(jiān)測和結構化的自助減肥手冊。兩組的病態(tài)肥胖程度相同，并且在12 周時對 CPAP呼吸機 的依從性相似（>4 小時的天數百分比分別為 72% 和 62% ）。結果兩組在12周時體重減輕相似，但有趣的是，大多數 (73%) 僅被提醒稱重的受試者體重減輕了。

在 Quan 等人進行具有里程碑意義的研究之前，這基本上是令人困惑的狀態(tài)。₁₃  Quan 等人的研究才是本評論的主題。研究人員利用了呼吸暫停正壓長期療效研究 (APPLES) 的數據，這是一項前瞻性、隨機、雙盲、假治療對照臨床試驗，涉及美國 5 個不同地點的合作。 ₈ 這是一項強有力的研究設計，涉及一個大型隊列 (n = 1,105)，呼吸暫停低通氣指數 (AHI) ≥ 10 個事件/小時；在 6 個月的間隔后，測量了 812 名參與者（積極治療和假治療對照組）的體重。不幸的是，以可能的體重減輕為理由向患者提供CPAP呼吸機益處的咨詢被推翻了：該研究發(fā)現，CPAP呼吸機隊列平均體重增加 0.35 ± 5.01 kg，而假治療對照組體重平均減少 0.70 ± 4.03 kg ，在 P = .001 水平上差異顯著；此外，體重增加的程度與使用 CPAP呼吸機的小時數相關。最后，與表現出較低依從性的CPAP呼吸機隊列中的參與者相比，能夠符合醫(yī)療保險依從性標準：在≥ 70% 的夜晚CPAP呼吸機使用時間≥ 4 小時的參與者體重增加最多。這一令人驚訝的（至少對我們中的許多人而言）結果與性別、種族、年齡、嗜睡程度甚至阻塞性睡眠呼吸暫停嚴重程度均無關。

其他證據如下：2015 年，對來自 25 項隨機試驗的 3,181 名患者進行的薈萃分析證實，CPAP呼吸機顯著增加了體重和體重指數，₁₄ 并且在 2016 年，Shechter在一項系統(tǒng)評價中探討了體重增加的可能機制。 ₁₅ 罪魁禍首似乎包括靜息或睡眠時的代謝率降低，運動或體力活動沒有明顯增加，能量平衡基本上是朝著錯誤的方向移動。同年， Tachikawa 等人對 63 名初步診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停（呼吸暫停低通氣指數 ≥ 20 個事件/小時）的參與者，分別在基線、CPAP呼吸機 啟動和使用 3 個月后，詳細評估了他們的能量代謝。 ₁₆ 他們發(fā)現患者的身體活動沒有變化，基礎代謝率下降，自我報告的卡路里攝入量增加。

不幸的是，爭論仍在繼續(xù)。去年，Ou 等人報告了頗有爭議的睡眠呼吸暫停心血管終點 (SAVE) 試驗數據，該試驗涉及對 2,483 名成人（CPAP呼吸機 組 1,248 人，對照組 1,235 人）進行的事后傾向匹配分析，發(fā)現長期使用 CPAP呼吸機（平均隨訪時間，3.78 ± 1.46 年）不會導致體重顯著增加或減少。₁₇ 當然，事后研究的質量較低，此外，合并心血管疾病的患者很可能以防止體重增加的方式影響他們的能量平衡。同年，一項針對 12 名患者的小型研究檢查了CPAP呼吸機對身體成分和體重的影響，再次證明接受CPAP呼吸機治療的患者體重增加。但矛盾的是，他們發(fā)現這是由于瘦體重增加導致的，而脂肪量實際上減少了，并假設這表明代謝結果良好。

最后，我們要得出什么結論？ 阻塞性睡眠呼吸暫停的CPAP呼吸機治療似乎最常導致體重增加，Quan 等人的研究為我們提供了最好的證據。如何為開始使用 CPAP呼吸機的患者提供咨詢？誠實是最好的策略；如果患者問（他們經常這樣問）：治療是否會幫助他們減肥？我們必須告知可能會發(fā)生相反的情況。無論是否使用 CPAP呼吸機，他們都必須減少熱量攝入并增加體力活動以實現減肥。雖然引入CPAP呼吸機是治療阻塞性睡眠呼吸暫停的一個突破，但 Quan 等人的報告表明它有一個潛在的代價：體重增加。勞倫斯和李是 1955 年戲劇《繼承風》的作者，曾簡明扼要地描述這種技術進步的悖論，劇中辯護律師亨利·德拉蒙德是這樣說的：“先生們，進步從來都不是討價還價，而是你必須為此付出代價。”

（葉妮摘自 J Clin Sleep Med. 2020;16(suppl_1):21S–22S.）

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