CPAP呼吸機(jī)是阻塞性睡眠呼吸暫停最有效的治療方法，但由于使用不當(dāng)而受到限制。 ₁ 導(dǎo)致依從性模式的系統(tǒng)級(jí)因素一直被低估了CPAP呼吸機(jī)使用的決定因素，特別是因?yàn)镃PAP呼吸機(jī)使用率低還可能最終導(dǎo)致無(wú)法覆蓋設(shè)備和用品。₂醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心 (CMS) 以及許多私人保險(xiǎn)公司都要求受益人在連續(xù) 30 天的連續(xù)時(shí)間內(nèi)至少有 70% 的天數(shù)平均使用CPAP呼吸機(jī)≥ 4 小時(shí)。在最初的 90 天試用期后，只有滿足此遵守閾值的受益人才有資格獲得CPAP呼吸機(jī)和供應(yīng)覆蓋。₃因此，CPAP呼吸機(jī)供應(yīng)的索賠數(shù)據(jù)可以作為使用這些付款要求的大型行政數(shù)據(jù)庫(kù)中遵守情況的良好代理。該信息有助于了解在具有單一付款人的大量人群中實(shí)際環(huán)境中CPAP呼吸機(jī)的使用模式。

在本期《臨床睡眠醫(yī)學(xué)雜志》中，Dunietz 等人 ₄ 根據(jù)國(guó)際疾病分類(lèi)第 9 次修訂版代碼檢查了使用醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心索賠數(shù)據(jù)按地理區(qū)域獲得CPAP呼吸機(jī)治療和供應(yīng)品的阻塞性睡眠呼吸暫停診斷受益人的比例。 Dunietz 等人 4 評(píng)估了州和醫(yī)院轉(zhuǎn)診區(qū) (HRR) 或醫(yī)療保健市場(chǎng)的CPAP呼吸機(jī)治療模式和依從性。在年齡≥ 65 歲且具有阻塞性睡眠呼吸暫停診斷代碼的 Medicare 受益人中（從 5% 參加 Medicare 按服務(wù)收費(fèi)的老年人中隨機(jī)抽樣），中西部地區(qū)的CPAP呼吸機(jī)治療率和依從性最高。在西南部和大西洋中部醫(yī)院轉(zhuǎn)診區(qū)，如南加利福尼亞、新墨西哥、西弗吉尼亞和賓夕法尼亞西部，診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停的受益人中接受CPAP呼吸機(jī)治療的比例較低。在西南部、大西洋中部和東南部醫(yī)院轉(zhuǎn)診區(qū)觀察到的依從率最低。 ₄

醫(yī)療保險(xiǎn)接受者之間護(hù)理的地區(qū)差異有據(jù)可查，在醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)生密度較大和初級(jí)保健提供者較少的地區(qū)，護(hù)理利用率和成本通常更高。 _5,6 達(dá)特茅斯阿特拉斯項(xiàng)目的工作已經(jīng)確定過(guò)度使用在醫(yī)療保健支出較高且醫(yī)療質(zhì)量較差的地區(qū)提供醫(yī)療服務(wù)。₇ 人均支出較低的醫(yī)院轉(zhuǎn)診區(qū)位于美國(guó)西北部和中部；支出較大的地區(qū)集中在東南部，并且與更好的健康結(jié)果無(wú)關(guān)。₈ 有趣的是，這些醫(yī)院轉(zhuǎn)診區(qū)模式與 Dunietz 等人 ₄ 發(fā)現(xiàn)的CPAP呼吸機(jī)依從性模式有些相似，在醫(yī)療保險(xiǎn)支出較低的地區(qū)，依從性更高。

Patel 及其同事 ₉ 使用飛利浦偉康在 714,270 名 18-90 歲患者中收集的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行了一項(xiàng)類(lèi)似的研究，評(píng)估了不同地域的依從性差異。在初步分析中，他們發(fā)現(xiàn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診區(qū)的 90 天依從性存在差異，中西部中部的依從性較高，而東北和西南部城市地區(qū)的依從性較低。在這一龐大的阻塞性睡眠呼吸暫�；颊呖傮w人群中，CPAP呼吸機(jī)依從性較高的地區(qū)與 Dunietz 等人 ₄ 在年齡 ≥ 65 歲的醫(yī)療保險(xiǎn)受益人中發(fā)現(xiàn)的地區(qū)相似。這一發(fā)現(xiàn)表明，除了提供者和患者因素之外，醫(yī)療保健系統(tǒng)的特征也有助于CPAP呼吸機(jī)的依從性。

醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心CPAP呼吸機(jī)索賠數(shù)據(jù)也被用于評(píng)估CPAP呼吸機(jī)依從性的預(yù)測(cè)因素和阻塞性睡眠呼吸暫停的醫(yī)療保健成本。使用所有醫(yī)療保險(xiǎn)索賠數(shù)據(jù)的隨機(jī) 5% 樣本，最近由 Wickwire、Jobe 等人 ₁₀ 研究的一組 65 歲以上的受益人使用類(lèi)似的方法通過(guò)CPAP呼吸機(jī)設(shè)備費(fèi)用的索賠數(shù)據(jù)來(lái)衡量CPAP呼吸機(jī)依從性。通過(guò)代理確定為醫(yī)療補(bǔ)助資格的低 SES 被發(fā)現(xiàn)是CPAP呼吸機(jī)依從性的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，在符合醫(yī)療補(bǔ)助資格的 65 歲以上的醫(yī)療保險(xiǎn)受益人中，依從性差的幾率要高 48%。早期的醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心隊(duì)列（2006 年至 2010 年）評(píng)估了診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停的患者的CPAP呼吸機(jī)治療和隨后的治療費(fèi)用。 ₁₁ 研究人員發(fā)現(xiàn)，與沒(méi)有阻塞性睡眠呼吸暫停的患者相比，阻塞性睡眠呼吸暫�；颊叩馁M(fèi)用更高，但據(jù)聲稱(chēng)，堅(jiān)持CPAP呼吸機(jī)的患者的費(fèi)用更低數(shù)據(jù)，與未經(jīng)治療的阻塞性睡眠呼吸暫�；颊呦啾取Ｈ藗兛梢约僭O(shè)，在初級(jí)保健提供者較少的地區(qū)，推高成本的系統(tǒng)級(jí)因素可能與導(dǎo)致未經(jīng)治療的阻塞性睡眠呼吸暫停支出增加的因素相同。換言之，具有CPAP呼吸機(jī)₁₂ 初級(jí)保健管理的阻塞性睡眠呼吸暫停護(hù)理的成本效益模型可以解釋這些較低人均醫(yī)院轉(zhuǎn)診區(qū)的成本節(jié)約。 

值得注意的是，根據(jù) Dunietz 等人的說(shuō)法，₄ 在美國(guó)中西部中北部，CPAP呼吸機(jī)治療和依從性比例最高的醫(yī)院轉(zhuǎn)診區(qū)服務(wù)于以白人為主的人群。此外，他們研究中的患者樣本為 89% 的白人，遠(yuǎn)高于 65 歲以上的一般醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心人群，即 75% 的白人。₄ 由于系統(tǒng)性種族主義和歷史住房政策，美國(guó)的非白人人群在地理上有規(guī)律，而且更經(jīng)常居住在社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低的社區(qū)。結(jié)構(gòu)性種族主義還導(dǎo)致醫(yī)療保健的可及性和質(zhì)量存在差異。_13,14 少數(shù)族裔和少數(shù)族裔被診斷患有睡眠呼吸暫停的可能性較小，也較少接受治療。_15,16 歷史上處于不利地位的弱勢(shì)群體也傾向于較少使用CPAP呼吸機(jī)高于社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和白人患者。隨機(jī)試驗(yàn)和觀察性隊(duì)列研究揭示了種族、民族和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的一致差異。_17-21 最近的一項(xiàng)研究使用住宅社會(huì)經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)檢查了大量CPAP呼吸機(jī)使用數(shù)據(jù)；生活在家庭收入中位數(shù)最低的郵政編碼區(qū)的CPAP呼吸機(jī)用戶(hù)的CPAP呼吸機(jī)遵守水平明顯低于生活在最高區(qū)的CPAP呼吸機(jī)用戶(hù)，分別為 40% 和 47%。 ₂₂ 這些個(gè)人和社區(qū)因素可能導(dǎo)致醫(yī)院轉(zhuǎn)診區(qū)觀察到的差異，其中具有更高CPAP呼吸機(jī)依從性的區(qū)域具有最少的多樣性。然而，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的地區(qū)差異并不遵循CPAP呼吸機(jī)依從性的醫(yī)院轉(zhuǎn)診區(qū)模式。每個(gè)醫(yī)院轉(zhuǎn)診區(qū)中具有醫(yī)療補(bǔ)助資格的患者樣本的比例可能會(huì)提供對(duì)這個(gè)問(wèn)題的一些見(jiàn)解。同樣，在按種族/民族、醫(yī)療補(bǔ)助資格、年齡和性別調(diào)整患者樣本后，評(píng)估觀察到的不同地區(qū)的差異是否持續(xù)也將很有用。

本研究檢查了大量醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心受益人 ₄，為探索睡眠呼吸暫停護(hù)理的區(qū)域差異邁出了第一步。所描述的阻塞性睡眠呼吸暫停治療與CPAP呼吸機(jī)的差異以及依從性的差異，按州和醫(yī)院轉(zhuǎn)診區(qū)，為依從性的理解增加了一個(gè)新的、更大的地理和系統(tǒng)級(jí)層。此外，區(qū)域差異可能導(dǎo)致睡眠健康差異；解決這些系統(tǒng)性因素對(duì)于減少護(hù)理不平等至關(guān)重要。需要進(jìn)一步的研究來(lái)了解系統(tǒng)層面的因素如何與患者層面和社區(qū)層面的因素相互作用，從而促進(jìn)CPAP呼吸機(jī)依從性和睡眠呼吸暫停護(hù)理。

（葉妮摘自  J Clin Sleep Med. 2021;17(3):363–364.）

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