2014年，疾病控制和預(yù)防中心報(bào)告說，在過去的32年中，美國診斷出糖尿病的成年人數(shù)量幾乎翻了兩番。₁現(xiàn)在超過3000萬人 - 占美國人口的9.3％ - 包括已診斷或未確診的糖尿病。每年，美國有超過20萬人死于糖尿病，使其成為該國第七大死因。除了那些已經(jīng)患有2型糖尿病（T2DM）的人之外，美國疾病控制和預(yù)防中心估計(jì)，美國有8600萬成年人患有前驅(qū)糖尿病，這顯著增加了發(fā)生T2DM和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。₁毫無疑問超重和肥胖的驚人增加在前驅(qū)糖尿病和T2DM的興起中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。

近年來，有證據(jù)表明，阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）既是T2DM_2-4發(fā)展的危險(xiǎn)因素，也是對(duì)血糖控制產(chǎn)生不良影響特別頻繁的合并癥。_5-8多項(xiàng)研究，包括約1,400項(xiàng)患有T2DM的患者表明，OSA的患病率（通過多導(dǎo)睡眠圖評(píng)估）在58％至86％之間。_5,7,9-14 OSA嚴(yán)重程度增加與血糖控制降低之間存在顯著相關(guān)性，這種關(guān)聯(lián)在控制后仍然存在，根據(jù)目前的估計(jì)，在美國有T2DM的近3000萬人中，大約三分之二的人可能患有OSA。考慮到這些重要關(guān)聯(lián)，將OSA視為糖尿病前期和T2DM患者的可改變風(fēng)險(xiǎn)因素似乎是恰當(dāng)?shù)摹Ｈ欢�，�?duì)于持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP呼吸機(jī)）治療對(duì)OSA患者血糖控制的影響，已觀察到顯著的變異性。這反過來導(dǎo)致臨床醫(yī)生對(duì)OSA治療是否對(duì)血糖控制有顯著影響存在很大的不確定性。

重要的是要考慮OSA和血糖控制之間的關(guān)聯(lián)可能取決于發(fā)生呼吸暫停和低通氣的睡眠階段。快速眼球運(yùn)動(dòng)（REM）睡眠期間的阻塞性呼吸暫停和低通氣持續(xù)時(shí)間較長，與較大的氧飽和度下降相關(guān)，并且與非REM睡眠事件相比，導(dǎo)致交感神經(jīng)活動(dòng)的激增更大。_15,16實(shí)際上，對(duì)115名T2DM患者進(jìn)行了交叉分析，血紅蛋白A1c（HbA1c）評(píng)估的血糖控制是通過REM睡眠期間阻塞性事件的頻率預(yù)測的，而不是在非REM睡眠期間預(yù)測的。₇由于REM睡眠在典型覺醒前的凌晨占優(yōu)勢，CPAP呼吸機(jī)治療對(duì)T2DM患者的益處可能無法通過3至4小時(shí)/晚的典型CPAP呼吸機(jī)使用來實(shí)現(xiàn)。₇在此背景下，最近兩項(xiàng)基于實(shí)驗(yàn)室的概念驗(yàn)證研究實(shí)施了一項(xiàng)由夜間組成的方案。在7晚₁₇或14晚的整個(gè)8小時(shí)夜間進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室CPAP呼吸機(jī)治療，₁₈從而確保最佳地符合CPAP呼吸機(jī)依從性治療（即，在整個(gè)睡眠期間消除OSA，包括所有REM睡眠）。這兩項(xiàng)研究表明OSA的有效消退改善了前驅(qū)糖尿病和T2DM患者的血糖控制_[17,18]。然而，在較長時(shí)間內(nèi)使用家庭CPAP呼吸機(jī)治療的實(shí)地研究產(chǎn)生了相互矛盾的結(jié)果。兩項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與假性CPAP呼吸機(jī)₁₉或常規(guī)治療相比，3型或6個(gè)月的家庭CPAP呼吸機(jī)治療對(duì)T2DM患者的HbA1c無影響。₂₀發(fā)現(xiàn)陰性結(jié)果的一個(gè)潛在原因可能是CPAP呼吸機(jī)使用不足。值得注意的是，這兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的平均夜間CPAP呼吸機(jī)分別為3.6和4.9 h /晚。_19,20相比之下，最近的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，在2型糖尿病患者接受6個(gè)月的CPAP治療后，HbA1c顯著降低0.4％。值得注意的是，在這項(xiàng)研究中，CPAP呼吸機(jī)的平均依從性比兩個(gè)陰性臨床試驗(yàn)的平均時(shí)間長，平均時(shí)間為5.2小時(shí)。₂₁據(jù)報(bào)道，患有嚴(yán)重OSA的前驅(qū)糖尿病患者的CPAP呼吸機(jī)依從性提高可提高胰島素敏感性。₂₂

從機(jī)械學(xué)角度來看，在整個(gè)24小時(shí)內(nèi)采用頻繁采血技術(shù)的嚴(yán)格實(shí)驗(yàn)室研究表明，T2DM患者接受一周有效的CPAP呼吸機(jī)治療可導(dǎo)致血漿葡萄糖水平顯著降低而血清胰島素水平無顯著變化 。₂₃這表明OSA的有效治療可改善胰島素抵抗。 在有效的CPAP呼吸機(jī)治療一周后，唯一的反調(diào)節(jié)激素是去甲腎上腺素。

在本期“臨床睡眠醫(yī)學(xué)雜志”上，Ioachimescu及其同事提供了新證據(jù)，表明最佳依從性對(duì)于從CPAP呼吸機(jī)治療中獲得代謝益處至關(guān)重要。₂₄在非隨機(jī)、即時(shí)、比較效果研究中，925名患者（回顧性地確定了在亞特蘭大VA睡眠診所進(jìn)行OSA初步評(píng)估并接受實(shí)驗(yàn)室內(nèi)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，其中86％男性，61％黑人，65％肥胖，28％患有T2DM。報(bào)告的整個(gè)隊(duì)列的中位呼吸暫停 - 低通氣指數(shù)（AHI）為11次事件/小時(shí)（四分位距[IQR] 5。5至20。7事件/小時(shí)）。 診斷為OSA的患者738名（52％輕度，30％中度，19％嚴(yán)重OSA），720名患者開始接受CPAP呼吸機(jī)治療。然后前瞻性地跟蹤該隊(duì)列。 CPAP呼吸機(jī)隨訪的中位持續(xù)時(shí)間為5個(gè)月（IQR 3至14個(gè)月）。總體CPAP呼吸機(jī)依從性較低，中位數(shù)僅占34.5％，中位數(shù)為4.8 h /晚（IQR 2.8至6.5 h /晚）。研究人員進(jìn)一步將他們的患者分為三個(gè)不同的CPAP呼吸機(jī)依從性組：良好的依從性（≥70％的夜晚≥3小時(shí)/晚，n = 174），優(yōu)秀的依從性（≥6小時(shí)/晚，≥80％的夜晚， n = 118），杰出的依從性（≥8小時(shí)/晚，≥90％的夜晚，n = 36）。作者指出，對(duì)于表現(xiàn)出良好的CPAP呼吸機(jī)治療依從性的OSA患者，HbA1c和空腹血糖無明顯變化。然而，在具有突出依從性的亞組中，Δ空腹血糖顯著改善，并且趨向于改善ΔHbA1c。作者還報(bào)告了有關(guān)基線時(shí)血糖控制正常的患者的有趣發(fā)現(xiàn)。在該亞組中，19％使用CPAP呼吸機(jī)低于4小時(shí)/夜的患者出現(xiàn)空腹血糖受損。相反，在優(yōu)秀和突出的CPAP呼吸機(jī)依從性類別中，空腹血糖事件受損分別為8％和5％。

這項(xiàng)大型研究有幾個(gè)重要的局限性，因此，必須謹(jǐn)慎解釋這些有趣的發(fā)現(xiàn)。該研究的觀察性質(zhì)并未解決因果關(guān)系，僅提供OSA治療與葡萄糖代謝之間的聯(lián)系，而非病理生理學(xué)聯(lián)系。另一個(gè)值得注意的限制是可變和相對(duì)較短的隨訪期。此外，大多數(shù)登記的患者是男性，這限制了結(jié)果的普遍性。 CPAP呼吸機(jī)對(duì)各種血糖測量的適度影響也可能受到該隊(duì)列中總體輕度OSA的影響（中位數(shù)AHI為11，輕度OSA為52％）。正如作者所指出的那樣，盡管采用封閉的VA系統(tǒng)且頻繁的隨訪，但CPAP呼吸機(jī)依從性差，這顯然是令人失望的。本研究還有幾個(gè)問題沒有得到解答。在現(xiàn)實(shí)世界的OSA患者隊(duì)列和不同的血糖指數(shù)中，CPAP呼吸機(jī)依從性的最佳水平是什么，這將導(dǎo)致血糖控制在臨床上有意義的改善？需要進(jìn)一步研究以解決關(guān)于各種OSA治療方式如何用于顯著影響前驅(qū)糖尿病和T2DM患者的心臟代謝健康等重要問題。

與先前基于實(shí)驗(yàn)室的概念驗(yàn)證研究一致，_17,18 Ioachimescu及其同事提供了增量證據(jù)，證明有效治療OSA可能導(dǎo)致葡萄糖代謝失調(diào)的改善。雖然我們的大多數(shù)患者可能難以達(dá)到如此高水平的CPAP呼吸機(jī)依從性，但新的和更好的耐受性治療方法可能最終使我們能夠在整個(gè)睡眠期間有效地治療OSA。

（葉妮摘自 J Clin Sleep Med. 2017;13(3):365–367.）

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