來自CPAP的拯救2：關于"CPAP吸機用于預防阻塞性睡眠呼吸暫停中的心血管事件”的評論

時間：2019-07-31 作者：北京思力普睡眠研究所【原創】

本文是上一篇“CPAP呼吸機用于預防阻塞性睡眠呼吸暫停中的心血管事件”一文的睡眠醫學專業評論。

SAVE試驗得出結論，與“常規”治療相比，在先前發生心血管事件的患者中使用CPAP呼吸機并未降低第二次事件發生的可能性。₁我們當然贊賞作者做這項研究并提供這些有價值的結果。然而，正如任何研究一樣，它有其缺陷。

首先，我們想指出該研究中不尋常的包含和排除標準。 “ODI≥12小時”來自哪里？補充數據顯示該標準基于ApneaLink家庭睡眠呼吸暫停測試的驗證，但“12”不是通常用作截止值的。關于排除標準，作者有效地排除了許多可能因心臟事件和死亡而從CPAP呼吸機使用中獲益的患者群體。₂例如，有研究顯示晚期心力衰竭患者（NYHA III級和IV級）使用CPAP后生存率已有所改善，₃相似地，使用CPAP呼吸機可以顯示肺動脈高壓和心力衰竭患者的血流動力學有適度的改善_[4]。盡管由于安全考慮，作者選擇排除高Epworth（> 15）的患者，已有確切數據表明，那些過度嗜睡的人與沒有嗜睡的人相比，在使用CPAP呼吸機后，CV死亡的風險顯著降低。₅最后，患者嚴重的氧飽和度下降已被證明是急性心肌梗死后預后不良的重要預測因素。 ₆

該研究的人口構成中一個有趣的注意事項是，63％的參與者是亞洲人，并且BMI分數較低。這種低BMI人群并不代表OSA和心血管疾病患者的流行病學分布，至少在美國是這樣的。我們也同意隨附的“新英格蘭醫學雜志”社論，我們與許多睡眠專家一致認為，平均CPAP呼吸機使用3.3小時可能還不足以產生差異。₇該研究允許80％的參與者堅持每晚3-4小時治療，20％堅持治療；事實上，只有42％的人每晚堅持超過4小時！該研究除了提供“最佳面罩佩戴”以改善CPAP呼吸機使用之外，目前尚不清楚該研究雇員是否采用任何形式的個人鼓勵或幫助，眾所周知，目前已有很多方法可以提高呼吸機依從性。_8,9,10非常明顯，更多CPAP呼吸機的時間時間會帶來更好的改善，如降低血壓、減少嗜睡和提高生活質量。_11,12這種改善無疑同樣會轉化為更少的心血管事件。

雖然我們認為新英格蘭醫學雜志的社論是對這項研究的一個有價值的評論，但我們更相信現實所發生的。在我們的職業生涯中照顧了成千上萬的睡眠呼吸暫停患者，我們知道有些患者只是不能充分依從規定的CPAP呼吸機治療 - 無論我們多么強烈、哄騙、乞求或堅持都無法做到。盡管我們都了解OSA的風險，盡管目前的CPAP呼吸機不斷開發并且獲得全面改進，但大多數研究如SAVE試驗顯示CPAP呼吸機依從性仍然不理想。事實上，最近的一篇文獻綜述表明，隨著時間的推移，CPAP呼吸機的依從性確實沒有真正改善。₁₃

為什么會這樣？ CPAP呼吸機的使用與使用任何長期需要的藥物沒有太大的不同 - 有些人會使用他們的藥物而有些人不會，而那些人并沒有更高的死亡率。₁₄具體來說，已經證明那些發生心肌梗死后沒有使用β受體阻滯劑的患者死亡率是使用者的2.6倍。₁₅同樣，心衰患者對坎地沙坦的依從性證明可以挽救生命。₁₆盡管在本試驗中使用傾向評分匹配進行了二次分析更好的CPAP呼吸機使用，這種分析不等同于對照研究。我們大多數人都可以理解，服用常規藥物具有挑戰性 - 由于成本、副作用、對患有疾病或繁忙的生活/時間表的矛盾心理。我們在治療OSA患者方面面臨著獨特的挑戰 - 因為他們在睡眠時會發生疾病 - 通常缺乏意識和容易否認。那些明確注意到立即和顯著改善的人確實更加能夠堅持使用CPAP呼吸機。還有一些非常自律的人會長期使用它，因為他們被告知并認同使用它可以改善未來的健康狀況。我們的大多數患者可能在剛開始使用時會注意到好處 - 更好的睡眠、更少的困倦、更少的夜尿、更少的頭痛 - 但隨著時間的推移，這些問題就會變得不那么重要，因而導致CPAP使用量下降。此外，許多患者雖然會體會到CPAP呼吸機可以帶給他們更好的睡眠，但由于出現其他問題，讓他們放棄習慣很難，或者沒有像他們最初那樣能夠注意到那么多的改善，因此使用會隨著時間的推移而減少。

最重要的是，我們需要通過創新的OSA治療方法繼續嘗試超越CPAP呼吸機。在我們做到之前，總會有一個問題：CPAP呼吸機的使用是否產生了足夠的影響？

（葉妮譯自SAVE me from CPAP. J Clin Sleep Med 2016;12(12):1701–1704.）

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