病例討論:通過CPAP呼吸機(jī)依從性研究診斷睡眠-覺醒周期障礙
病例介紹
一名患有自閉癥的22歲男性因嚴(yán)重阻塞性睡眠呼吸暫停而接受隨訪(呼吸暫停-低通氣指數(shù)為50事件 /小時(shí))。他目前正在以8 cm H2O的壓力進(jìn)行持續(xù)氣道正壓(CPAP呼吸機(jī))治療。患者承認(rèn)他每晚都不戴CPAP呼吸機(jī)。據(jù)他的母親說,他的睡眠習(xí)慣較差,經(jīng)常在午夜后上床睡覺,在清晨起床,但她給不出具體的時(shí)間。患者沒有主訴白天有嗜睡,但母親說他白天會(huì)按時(shí)打盹。患者當(dāng)前未工作,也未在學(xué)校學(xué)習(xí)。
生成依從性報(bào)告,并顯示該報(bào)告的示例。圖1顯示了過去7個(gè)月的CPAP呼吸機(jī)使用情況。圖2說明了兩周內(nèi)從晚到晚的依從性情況。
圖1:
圖2:
問題:除了依從性差之外,CPAP呼吸機(jī)依從性報(bào)告還顯示了他以下哪種睡眠-覺醒周期模式?
A.自由節(jié)律型
B.睡眠時(shí)相提前
C.睡眠時(shí)相延遲
D.不規(guī)則
答案:C.睡眠時(shí)相延遲
討論
這種情況說明持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP呼吸機(jī))依從性報(bào)告的獨(dú)特用途。該報(bào)告的第一頁通常提供總體依從性,因?yàn)樗@示了使用的夜晚數(shù)和超過4小時(shí)的使用夜晚數(shù)(4小時(shí)為通常公認(rèn)的最小依從性標(biāo)準(zhǔn);圖1)。從此圖中可以清楚地看到,該患者有很多時(shí)間根本沒有使用過CPAP呼吸機(jī);但是,當(dāng)他戴上它時(shí),他通常可以使用4-5個(gè)小時(shí)及以上。圖2顯示了許多CPAP呼吸機(jī)依從性報(bào)告中提供的詳細(xì)的夜間CPAP呼吸機(jī)使用的部分情況。這些詳細(xì)的部分包括每晚開始和結(jié)束使用CPAP呼吸機(jī)的時(shí)間。從該圖可以明顯看出,患者經(jīng)常在02:00之后開始使用CPAP呼吸機(jī),通常每天使用至10:00或更靠后。此模式與睡眠時(shí)相延遲的表現(xiàn)一致。
有晝夜節(jié)律性睡眠障礙(CRSD)的患者無法在預(yù)期或期望的時(shí)間入睡。CRSD的診斷可以通過仔細(xì)的睡眠-覺醒時(shí)間表記錄來進(jìn)行,通常可以通過睡眠日記或腕動(dòng)圖監(jiān)視兩個(gè)星期來檢查確定。此外,核心體溫的最低點(diǎn)或褪黑激素的升高(褪黑激素黯淡發(fā)作,DLMO)可以估計(jì)晝夜節(jié)律。 CRSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括:(1)由于晝夜節(jié)律系統(tǒng)改變或內(nèi)源性晝夜節(jié)律與影響睡眠時(shí)間或持續(xù)時(shí)間的外部因素之間不一致而導(dǎo)致發(fā)生的持續(xù)或反復(fù)的睡眠障礙。 (2)睡眠障礙導(dǎo)致失眠、白天嗜睡或兩者兼有; (3)睡眠障礙導(dǎo)致社交和功能受損。本文討論了內(nèi)源性晝夜節(jié)律睡眠模式。
在睡眠時(shí)相延遲類型中,主要睡眠時(shí)間相對(duì)于傳統(tǒng)的睡眠喚醒時(shí)間要延遲3-6個(gè)小時(shí),并且患者報(bào)告入睡困難或覺醒困難。除了睡眠日記或腕動(dòng)圖記錄外,核心體溫或DLMO最低點(diǎn)的延遲確認(rèn)了時(shí)相延遲。當(dāng)不需要維持傳統(tǒng)的睡眠-覺醒周期并允許按需入睡時(shí),睡眠具有正常的結(jié)構(gòu)和持續(xù)時(shí)間。患病率在總?cè)丝跒?.13%-3.1%之間;在青少年中,這一比例> 7%。
睡眠時(shí)相延遲障礙(DSPD)與心理障礙、精神分裂癥和回避型人格類型相關(guān)。此外,慢性失眠癥患者中有10%可能患有DSPD。可能的機(jī)制包括較長的內(nèi)源性晝夜節(jié)律周期、對(duì)夜晚光的過敏、對(duì)晨光的敏感性降低以及晝夜節(jié)律遺傳的基因突變(hPer3和Clock基因)。治療選項(xiàng)包括早晨強(qiáng)光照射(藍(lán)光范圍內(nèi)的短波)、傍晚服用褪黑素或安眠藥,但是,我們尚不清楚該患者是否愿意接受治療,因?yàn)樗麤]有工作,也沒上學(xué),更重要的是沒有抱怨自己的睡眠時(shí)間問題。
睡眠時(shí)相提前障礙(ASPD)則指入睡和覺醒時(shí)間早于想要的時(shí)鐘時(shí)間。ASPD在中老年患者中更為常見,在中年成年人中患病率為1%。
在自由節(jié)律型睡眠障礙中,每天的入睡和喚醒時(shí)間延遲可能類似于正常生活的孤立對(duì)象,沒有時(shí)間提示;每日延遲由個(gè)人的晝夜節(jié)律周期決定。個(gè)人的睡眠時(shí)間表與傳統(tǒng)的睡眠時(shí)間不同步。因此,當(dāng)與常規(guī)的睡眠時(shí)間同步時(shí),這種癥狀不被識(shí)別。 但是,當(dāng)睡眠不同步時(shí),該綜合征可能會(huì)與DSPD或ASPD混淆。 這種類型的疾病很少見,最常在完全失明和人格障礙患者中會(huì)觀察到。
不規(guī)則的覺醒節(jié)律障礙,是指總的睡眠時(shí)間被分為三個(gè)或三個(gè)以上不規(guī)則且不可預(yù)測的短暫睡眠,但在24小時(shí)內(nèi)的睡眠時(shí)間對(duì)于他所處的年齡是正常的。這種睡眠-覺醒模式類似于嬰兒。這種疾病很少見,在患有先天性、發(fā)育性或變性腦疾病的個(gè)體中會(huì)觀察到。
自閉癥譜系疾病的睡眠問題包括失眠、頻繁覺醒、晝夜節(jié)律障礙、睡眠-覺醒過渡障礙和與睡眠有關(guān)的呼吸障礙等。與睡眠有關(guān)問題的患病率在自閉癥人群中44%到83%不等。 睡眠障礙與學(xué)習(xí)和記憶力下降、攻擊性增強(qiáng)和易怒相關(guān)。
(葉妮摘自 Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 4, No. 1, 2008 70-72,參考文獻(xiàn)略)