我們要感謝基蘭·沃爾什（Kieran Walsh）博士的認(rèn)可、觀點(diǎn)和問(wèn)題。醫(yī)學(xué)出版物的目的不是提出明確的主張或確定事實(shí)，而是介紹科學(xué)的觀察結(jié)果并回答臨床問(wèn)題。任何出版物的結(jié)果，即使被認(rèn)為是合理和有益的，也應(yīng)嚴(yán)格地評(píng)估，分析和詢問(wèn)有關(guān)可能忽略某些重要概念的地方。沃爾什（Walsh）博士正是這么做的，我們很欣賞他從不同的角度來(lái)看待我們的工作。我們希望這次回應(yīng)能進(jìn)一步增進(jìn)我們對(duì)論文及其所探索概念的理解，并最終使讀者更好地理解這是否以及如何將其應(yīng)用于自己的臨床實(shí)踐。

在我們最近出版的論文“團(tuán)體教育對(duì)持續(xù)氣道正壓通氣依從性的影響”中，我們探討了在我們機(jī)構(gòu)連續(xù)治療的2000多名患者使用CPAP呼吸機(jī)的情況。在這些患者中約有一半是在接受個(gè)體診所預(yù)約后開始治療的，患者與他們的睡眠健康提供者討論了治療OSA的必要性和治療選項(xiàng)，然后由經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)的睡眠治療師進(jìn)行正式的面罩選擇和佩戴以及CPAP呼吸機(jī)教育。另一半?yún)⒓恿藞F(tuán)體診所。這些人接受了有關(guān)OSA和CPAP呼吸機(jī)的類似教育，以及正式的面罩選擇和佩戴。但是，這種教育更加正規(guī)化，并且以小組形式進(jìn)行。我們觀察到在小組環(huán)境中啟動(dòng)CPAP呼吸機(jī)不會(huì)對(duì)隨后的依從性產(chǎn)生不利影響。實(shí)際上，參加團(tuán)體診所的患者CPAP呼吸機(jī)在將來(lái)的使用情況得到了改善。

我們假設(shè)這種改進(jìn)很大程度上是外部驗(yàn)證的結(jié)果。盡管現(xiàn)在人們對(duì)睡眠呼吸紊亂有了更多的認(rèn)識(shí)和了解，但許多人對(duì)睡眠呼吸暫�；颊呷猿重�(fù)面印象。

負(fù)面印象是由平面新聞、電視和電影經(jīng)常將CPAP呼吸機(jī)描繪成一種古老的、不舒服的設(shè)備，僅由一個(gè)患者群體使用。在小組環(huán)境中，患者意識(shí)到許多人會(huì)出現(xiàn)睡眠呼吸障礙，而不論年齡、性別或身體特性如何。當(dāng)然，任何可以使患者更好地了解OSA對(duì)健康和生活質(zhì)量有害影響及CPAP呼吸機(jī)益處的教育，顯然都可以促進(jìn)他們更好的依從性。但事實(shí)是，無(wú)論是個(gè)人還是團(tuán)體患者都接受了類似的教育。因此，僅靠教育本身并不能解釋CPAP呼吸機(jī)依從性的差異。

盡管兩組患者接受了相似的教育，但他們并不完全相同。參加團(tuán)體診所的人有較長(zhǎng)時(shí)間的教育體驗(yàn)。正如Walsh博士所指出的，單獨(dú)進(jìn)行的患者花費(fèi)的時(shí)間為45分鐘，而小組患者則持續(xù)了兩個(gè)小時(shí)以上。這種差異的部分原因是團(tuán)體診所需要更長(zhǎng)的時(shí)間才能為一組人提供面罩的選擇和配戴。此外，在此期間，睡眠健康提供者會(huì)分別看到所有參與者。與單獨(dú)進(jìn)行CPAP呼吸機(jī)的那些因素相比，這些因素將確定延長(zhǎng)完成該過(guò)程所需的時(shí)間。對(duì)于小組成員來(lái)說(shuō)，實(shí)際提供的教育時(shí)間要長(zhǎng)一些。在團(tuán)體診所，有關(guān)OSA和CPAP呼吸機(jī)的教育以正式和標(biāo)準(zhǔn)化的講座形式進(jìn)行。個(gè)體診所的教育，通常是在患者預(yù)約期間，由睡眠健康提供者向患者提供有關(guān)更好睡眠習(xí)慣的咨詢，而在團(tuán)體診所，則是由護(hù)士教育者主持的小組討論。因此，較長(zhǎng)時(shí)間的體驗(yàn)有可能進(jìn)一步促進(jìn)CPAP呼吸機(jī)使用結(jié)果的改善。

應(yīng)該注意的是，我們并不是試圖將45分鐘體驗(yàn)與120-150分鐘的影響進(jìn)行比較，而是將群體與個(gè)人兩種啟動(dòng)CPAP呼吸機(jī)治療方式的收益進(jìn)行比較。小組環(huán)境使我們可以在15個(gè)患者中同時(shí)開始治療，而所需的總時(shí)間卻大大少于接受單個(gè)預(yù)約的患者。盡管個(gè)體診所在預(yù)約睡眠健康提供者和CPAP呼吸機(jī)專家方面可重疊進(jìn)行，優(yōu)化診所效率，但使用群體教育模式，單位時(shí)間可以處理更多的病人，同時(shí)減少了花在每位病人的時(shí)間。

Walsh博士還討論了我們?cè)诔杀竞唾Y源分配的簡(jiǎn)要分析以及我們兩種不同策略相關(guān)的差異，我們同意。部分原因是經(jīng)過(guò)同行評(píng)議后，我們對(duì)論文進(jìn)行了修改。是的，很難評(píng)估我們團(tuán)體診所許多方面的費(fèi)用。為一組患者提供講座，促進(jìn)與護(hù)士教育者的討論以及與CPAP呼吸機(jī)專家的互動(dòng)不遵循臨床實(shí)踐中通常使用的傳統(tǒng)醫(yī)保收費(fèi)代碼。而且，在我們的群組環(huán)境中，我們?yōu)榛颊咛峁┑尼t(yī)療服務(wù)沒(méi)有直接費(fèi)用。鑒于此，我們無(wú)法進(jìn)行真正的成本分析，而更多地關(guān)注臨床效率和使用CPAP呼吸機(jī)的客觀指標(biāo)之間的差異。但是，無(wú)論是團(tuán)體診所還是個(gè)體診所，工資、設(shè)施和消耗性資源都是相同的。如上所述，與個(gè)體診所相比，團(tuán)體診所使用每單位時(shí)間可以看到更多患者。因此，從邏輯上講，每位患者的費(fèi)用將更低。但是，我們同意，最終確定這兩種策略之間成本差異的唯一方法是進(jìn)行前瞻性評(píng)估，以考慮所有相關(guān)費(fèi)用。

（葉妮摘自 J Clin Sleep Med 2013;9(9):975-976.）