本病例的主角是一位45歲的女性患者，在幾次睡眠呼吸暫停治療失敗后，她被轉(zhuǎn)診到我們這里進(jìn)行評(píng)估。她的第一句話是:“我討厭CPAP呼吸機(jī)，您還能為我做什么？”。在本次就診前約一年，她就大聲打鼾和白天過(guò)度嗜睡問(wèn)題向她的初級(jí)保健醫(yī)生咨詢。她的這些癥狀已經(jīng)存在了至少四年，但現(xiàn)在體重增加了十磅，情況就更糟了。在下午，她經(jīng)常在辦公桌上睡著。她沒(méi)有鼻塞或飲酒史。該患者的初級(jí)保健醫(yī)師給她進(jìn)行了一項(xiàng)分夜睡眠研究（見(jiàn)表1）。睡眠研究顯示重度阻塞性睡眠呼吸暫停和CPAP呼吸機(jī)良好，并轉(zhuǎn)診給耳鼻喉科醫(yī)生。耳鼻喉科醫(yī)生建議她使用CPAP呼吸機(jī)，直到患者嘗試CPAP呼吸機(jī)之前，外科醫(yī)生一直拒絕給她做手術(shù)。

患者無(wú)奈地同意嘗試CPAP呼吸機(jī)。她開(kāi)始接受9厘米水柱（H2O）的經(jīng)鼻CPAP呼吸機(jī)治療，并戴上鼻罩和使用加溫加濕。隨后她換了幾種面罩，包括鼻枕面罩。她的客觀依從性監(jiān)測(cè)顯示，每晚僅使用1-2小時(shí)。患者感到佩戴CPAP呼吸機(jī)不舒服，并且根本不喜歡“用機(jī)器睡覺(jué)”的方法。基于這些表現(xiàn)，她被轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診到耳鼻喉科醫(yī)生處尋求手術(shù)選擇。

然后，患者接受了懸雍垂顎咽成形術(shù)（UPPP）。做完手術(shù)之后，她打呼明顯減少，她的白天嗜睡也有所改善。

但是，手術(shù)后五個(gè)月，即使她的體重沒(méi)有增加，她又開(kāi)始了在工作中再次入睡。該患者否認(rèn)有腦癱、睡眠幻覺(jué)或睡眠麻痹等睡眠問(wèn)題。她報(bào)告說(shuō)她的牙齒狀況良好，并且沒(méi)有顳下關(guān)節(jié)紊亂（TMJ）癥狀。同時(shí)，她也沒(méi)有不寧腿綜合征或夜間周期性腿動(dòng)癥狀。一份睡眠調(diào)查表記錄了該患者每晚大約睡7個(gè)小時(shí)。她的Epworth嗜睡量表得分為14/24（正常<10）。

醫(yī)生給她進(jìn)行了UPPP術(shù)后的睡眠研究，發(fā)現(xiàn)其呼吸暫停+低通氣指數(shù)（AHI）低于先前研究的診斷部分（見(jiàn)表1）。然而，REM睡眠期間存在明顯的血氧飽和度降低。再次提出為她提供CPAP呼吸機(jī)治療，但被她拒絕了。這提示她將被再次轉(zhuǎn)診進(jìn)行其他治療選擇。

身體檢查

她的生命體征在正常范圍。患者的體重、身高和BMI分別為72.7 kg、160 cm和28.4 kg / m2。頭頸檢查未發(fā)現(xiàn)鼻塞的跡象，UPPP手術(shù)疤痕愈合良好，下頜骨輕度不足（輕度后縮）。她的頸圍42.5厘米。她的肺部聽(tīng)診和敲擊都很清楚。心血管檢查顯示S1S2正常，無(wú)雜音或奔馬律；腹部檢查未見(jiàn)器官增大或壓痛。檢查四肢無(wú)水腫或關(guān)節(jié)壓痛。神經(jīng)系統(tǒng)檢查完全正常。

您會(huì)建議用什么方法治療？

使用下頜前移型口腔矯治器治療

下頜復(fù)位裝置，即下頜前移型口腔矯治器，是阻塞性睡眠呼吸暫停最常用的口腔矯治器（OA）治療方案。許多研究已經(jīng)證明它們?cè)谳p度至中度阻塞性睡眠呼吸暫停中有效。將有效定義為可接受和AHI <10-15 / hr的研究發(fā)現(xiàn)成功率為50-70％。Millman和同事的一項(xiàng)研究表明，UPPP失敗的患者對(duì)下頜前移型口腔矯治器的反應(yīng)良好（“搶救治療”） 。在這個(gè)系列中，有10/18的患者的AHI下降到10 / hr以下。人們認(rèn)為，下頜前移型口腔矯治器通過(guò)推進(jìn)下頜骨向前拉舌頭而起作用。由于舌頭對(duì)上顎有肌肉附著，因此也可能對(duì)上顎產(chǎn)生影響。在一些研究中，下頜前移型口腔矯治器對(duì)舌咽區(qū)域的增加是顯著的，主要在顎咽區(qū)域的梗阻患者也可能有反應(yīng)。

在不耐受CPAP呼吸機(jī)的輕度至中度阻塞性睡眠呼吸暫停患者中，除了保守措施外，治療替代方案通常是在UPPP手術(shù)和口腔矯治器之間進(jìn)行選擇。 Walker-Engström及其同事的一項(xiàng)研究采用隨機(jī)設(shè)計(jì)和四年隨訪比較了下頜前移型口腔矯治器和UPPP手術(shù)。 下頜前移型口腔矯治器組和UPPP手術(shù)組的基線AHI分別為17.9 / hr / hr和19.9 / hr / hr。四年后，下頜前移型口腔矯治器組中AHI <10 / hr的患者百分比為63％，UPPP手術(shù)組則為33％。值得注意的是，下頜前移型口腔矯治器組在四年內(nèi)堅(jiān)持OA治療（自我報(bào)告）的比例僅為62％。這表明，下頜前移型口腔矯治器可以比UPPP手術(shù)等效或更有效，但是依從性是下頜前移型口腔矯治器治療的重要問(wèn)題。幾項(xiàng)研究還比較了輕度至中度OSA患者使用下頜前移型口腔矯治器和CPAP呼吸機(jī)。一般而言，CPAP呼吸機(jī)在使AHI正常化和改善白天嗜睡方面更有效。一些研究發(fā)現(xiàn)一些患者對(duì)下頜前移型口腔矯治器有偏愛(ài)，某些患者則對(duì)CPAP呼吸機(jī)偏愛(ài)，還有一些在患者偏愛(ài)方面沒(méi)有差異。有趣的是，最近的一項(xiàng)隨機(jī)研究表明，下頜前移型口腔矯治器治療后使血壓下降。

CPAP呼吸機(jī)可以進(jìn)行客觀的依從性監(jiān)測(cè)，UPPP手術(shù)則不存在依從性問(wèn)題，但是迄今為止，還沒(méi)有臨床上可用的裝置來(lái)客觀地監(jiān)測(cè)下頜前移型口腔矯治器的使用。一項(xiàng)研究確實(shí)采用了熱敏微芯片來(lái)客觀地監(jiān)控下頜前移型口腔矯治器的使用情況，但是這種設(shè)備并未得到廣泛使用。大多數(shù)口腔矯治器的研究都依賴于患者報(bào)告，這往往會(huì)高估使用時(shí)間。但是，即使使用口頭報(bào)告，一些研究中也注意到下頜前移型口腔矯治器長(zhǎng)期依從性比率也達(dá)到了60％。

有各種各樣的下頜前移型口腔矯治器。有些是簡(jiǎn)單的“煮沸咬合”型，可由非牙醫(yī)制作。其他的則需要制取上下牙的印模，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的牙醫(yī)來(lái)制造和調(diào)整該設(shè)備。除了向前移動(dòng)下頜骨之外，這些裝置通常在上頜骨和下頜骨之間保持一定程度的垂直打開(kāi)。在下頜前移型口腔矯治器研究中所報(bào)告的療效有些差異可能是由于選擇不同的器械或主治牙醫(yī)的專業(yè)知識(shí)所致。選擇下頜前移型口腔矯治器治療或預(yù)測(cè)下頜前移型口腔矯治器成功的確切標(biāo)準(zhǔn)尚不清楚。良好的齒列、沒(méi)有牙周疾病、沒(méi)有嚴(yán)重的顳關(guān)節(jié)紊亂疾病以及具有合理的下頜前移能力通常使患者成為下頜前移型口腔矯治器的良好候選人。 一個(gè)下頜前移范圍更大的患者可能將更適合下頜前移型口腔矯治器。然而，合理的下頜骨前移量是決定上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)成功的關(guān)鍵。一些下頜前移型口腔矯治器是單一或固定位置的，不能調(diào)節(jié)。但是當(dāng)今允許調(diào)整前移（可滴定）的下頜前移型口腔矯治器是最流行的。患者可能會(huì)發(fā)現(xiàn)允許某種程度的橫向和/或前移運(yùn)動(dòng)的設(shè)備更加舒適。常見(jiàn)的治療方法是從確定初始下頜前移位置開(kāi)始，直至最大前移量的約60％，期間的調(diào)整是根據(jù)病情需要，隨時(shí)間緩慢增加前移量的，直至鼾聲減少并且OSA癥狀改善。前移量的緩慢增加可以提高耐受性和接受度。潛在的下頜前移型口腔矯治器的放射學(xué)評(píng)估方法在牙醫(yī)之間有所不同。可能的研究包括全口X線照片以確定有無(wú)齲齒和牙周疾病，口腔全景研究可以檢查顳下關(guān)節(jié)紊亂的病理狀況，側(cè)位頭顱測(cè)量研究可以分析牙齒的角度和位置。后者的研究可能有助于監(jiān)測(cè)下頜前移型口腔矯治器治療的牙列變化。還有一種口腔矯治器被稱為舌保持器（TRD），可能會(huì)用于牙列較差的患者。但是，舌保持器長(zhǎng)期治療的成功尚未得到充分的證明。

下頜前移型口腔矯治器的副作用包括流涎過(guò)多、口干、牙痛、顳下頜關(guān)節(jié)痛和肌筋膜疼痛。盡管這些副作用的輕微表現(xiàn)很普遍，但嚴(yán)重的問(wèn)題并不常見(jiàn)。最近，已經(jīng)記錄了下頜前移型口腔矯治器的一些長(zhǎng)期副作用，例如牙齒移動(dòng)和咬合關(guān)系變化。一項(xiàng)使用牙模和側(cè)位X射線照片的研究發(fā)現(xiàn)，牙齒移動(dòng)包括臼齒的前后移動(dòng)以及上下門(mén)牙的傾斜度變化。盡管大多數(shù)變化意義不大，但需要牙醫(yī)的長(zhǎng)期隨訪建議。

UPPP手術(shù)之后，主觀改善往往超過(guò)客觀改善。即使手術(shù)后不久客觀指標(biāo)有所改善，但仍可能復(fù)發(fā)。一些睡眠呼吸暫停患者實(shí)際上可能在手術(shù)后即出現(xiàn)較差的AHI，其原因尚不清楚，可能繼發(fā)于顎咽部狹窄。患者可以繼發(fā)于體重增加，但手術(shù)后即使沒(méi)有體重增加或明顯打鼾，病情也可能會(huì)惡化。

在本病例中，患者在UPPP手術(shù)后的睡眠研究表明總體AHI降低，但動(dòng)脈血氧飽和度降低。盡管可能會(huì)據(jù)此得出結(jié)論，認(rèn)為患者在UPPP后實(shí)際上會(huì)變得更糟，但這一結(jié)果很可能是因?yàn)樗�在最初的分夜睡眠研究的診斷部分沒(méi)有REM睡眠。后來(lái)該患者被轉(zhuǎn)診到在口腔矯治器制作方面經(jīng)驗(yàn)豐富的牙醫(yī)那里治療睡眠呼吸暫停。牙醫(yī)為她制作了Herbst下頜前移型口腔矯治器（見(jiàn)圖1）。病人開(kāi)始每晚使用該設(shè)備。在隨后幾個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，患者根據(jù)需要緩慢調(diào)節(jié)前移量。戴上口腔矯治器在夜晚會(huì)出現(xiàn)最低程度的打鼾，白天的嗜睡得到改善。在下頜前移型口腔矯治器治療開(kāi)始后3個(gè)月的回訪中，患者的Epworth的嗜睡量表評(píng)分為11/24，工作期間未發(fā)生瞌睡。一項(xiàng)對(duì)戴著下頜前移型口腔矯治器的這位患者進(jìn)行的睡眠研究（表2）顯示，總體AHI顯著改善，動(dòng)脈血氧飽和度沒(méi)有降低。快速眼動(dòng)睡眠期間某些低通氣持續(xù)存在。醫(yī)生計(jì)劃進(jìn)一步調(diào)整下頜前移型口腔矯治器，并強(qiáng)烈建議患者減肥。下頜前移型口腔矯治器治療開(kāi)始后6個(gè)月，患者繼續(xù)保持改善（Epworth嗜睡量表評(píng)分11/24），但尚未實(shí)現(xiàn)體重減輕。

（葉妮摘自 J Clin Sleep Med 2005;1(1):91-93，參考文獻(xiàn)略）