阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）是一個重要的健康問題，在相對較短的時間內(nèi)越來越受到重視。1981年，柳葉刀發(fā)表了一篇文章，描述使用持續(xù)正壓氣道通氣（CPAP呼吸機）治療睡眠呼吸暫停[1]。自那時起，CPAP呼吸機成為OSAS的一線治療。通過對上呼吸道施加正壓，CPAP呼吸機增加了口咽和喉咽的橫截面積和體積，有效地消除了舌體和咽部組織對上呼吸道的阻塞，并且允許持續(xù)的氣流貫穿整個呼吸周期。使用這種治療方法的OSAS患者都會獲得一些非常正面的效果。首先，通常最容易被患者感覺到的是，他們改善了睡眠質(zhì)量，在白天的警覺性也有所提高。他們還報告白天嗜睡減少——他們能夠更好地工作，情緒和態(tài)度得到改善，他們起夜的次數(shù)明顯減少，并且他們發(fā)生汽車事故的可能也減少了。他們發(fā)現(xiàn)血壓顯著降低，其他心血管異常包括房顫也減少了，OSAS合并充血性心力衰竭（CHF）患者還會發(fā)現(xiàn)他們的射血分數(shù)增加了[2]。盡管所有的結(jié)果都是積極肯定的，但使用CPAP呼吸機的依從性仍是一個問題。    

你的CPAP呼吸機依從性好嗎？

CPAP呼吸機依從性通常被定義為在至少70％的晚上，使用CPAP呼吸機治療的平均小時數(shù)大于等于4小時。[3]多個研究表明，有29％至83％的患者不符合這一依從性標準，他們或在夜間過早地移除CPAP呼吸機和/或斷斷續(xù)續(xù)地使用。當患者首次開始使用CPAP呼吸機時，他們通常在治療的第一個星期內(nèi)建立他們的依從性模式。臨床醫(yī)生能夠通過跟蹤他的治療和依從性數(shù)據(jù)來了解他的CPAP呼吸機使用情況，以檢查CPAP呼吸機運行的時間和實際使用的時間。通常機器的運行時間與實際使用時間有差異。這是因為患者取下面罩時CPAP呼吸機機器仍會繼續(xù)運行。

研究人員在試圖預測依從性時已經(jīng)考慮了各種影響因素，他們找到了一些因素，也排除了許多因素。患者的年齡、性別和社會經(jīng)濟地位對依從性有一定的影響，但并沒納入主要的影響因素。此外，患者的壓力、憤怒、焦慮或抑郁情緒不會影響CPAP呼吸機的依從性。然而，他們的呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）所反映的疾病嚴重程度與依從性相關(guān)。那些AHI較高的患者往往更多符合CPAP呼吸機依從性，如果他們同時患有OSAS和CHF并且接受CPAP呼吸機治療，則死亡率較低。[5]那些平時對醫(yī)療依從性較差的患者，使用CPAP呼吸機還會延續(xù)依從性差的傳統(tǒng)；那些不了解呼吸暫停相關(guān)健康知識，在CPAP呼吸機壓力滴定過程中抵觸CPAP呼吸機以及抱怨幽閉恐懼癥的人，CPAP呼吸機的依從性往往較低。還有，那些害羞和不愿在伴侶面前佩戴CPAP呼吸機面罩的患者依從性也不好。[6]

還有什么會導致依從性不好？

患者使用CPAP呼吸機的副作用和問題可能導致CPAP呼吸機永遠被主人收藏起來，從不使用。副作用包括鼻腔干燥、鼻腔充血、打噴嚏、流鼻涕、鼻竇炎、結(jié)膜炎、幽閉恐怖癥、鼻梁壓迫受傷、呼氣困難、對面罩材料的過敏反應、吞氣胃脹、機器噪音、以及在第二天早上皮膚壓痕等。如果提供CPAP呼吸機醫(yī)療服務的人員能夠根據(jù)患者需要在開始階段進行早期教育、跟蹤使用情況實時進行干預指導并排除故障，則其中許多副作用都是可以避免的。[7]

提高CPAP呼吸機依從性的10大法門

讓患者長期堅持他們的CPAP呼吸機治療是困難的。了解CPAP呼吸機治療未能成功的原因有助于醫(yī)療服務團隊知道將重點放在哪里。以下是有助于改善CPAP呼吸機依從性的10種做法，這是北京思力普睡眠研究所對近年來的若干文獻收集和總結(jié)。它們沒有按照有效性的順序排列，而是基于參考文獻的內(nèi)容，以及研究所的經(jīng)驗，來確定先后順序。總之做到這些方法與患者的溝通非常重要，邀請病人談他們的CPAP呼吸機使用，分享他們的感受和恐懼，在開始治療時傾聽他們描述任何不適感......一定要鼓勵病人以開放的心態(tài)來跟你交談。

1、早期和持續(xù)教育

通常首次認識睡眠障礙是由初級保健醫(yī)生（PCP）在門診訪問引起的。教育需要在三個群體間進行：PCP、患者和患者的配偶。知識豐富的PCP可以幫助創(chuàng)造CPAP呼吸機良好的“第一印象”，因為患者意識到自己的潛在問題并了解用于糾正睡眠呼吸暫停/低通氣的治療方法。[8]

醫(yī)生應盡早向患者介紹CPAP呼吸機治療的想法，并在患者訪問睡眠障礙中心（SDC）的整個過程向患者介紹。除了PCP和患者之外，需要盡早參與教育的第三人是患者的配偶。所有三方都需要了解與OSAS相關(guān)的健康問題以及CPAP呼吸機如何扭轉(zhuǎn)患者可能遇到的許多健康問題。教育的主題還應包括CPAP呼吸機（包括它的大小、所產(chǎn)生的噪音問題），采用的介質(zhì)（管路、鼻罩、鼻枕、口鼻罩等）以及頭帶等。

病人可能會害怕醫(yī)療設(shè)備，可能會覺得它很痛苦，可能害怕在睡覺中死去，或者不想讓他們的伴侶看他時感到奇怪。教育應該涵蓋治療的優(yōu)缺點，以及對睡眠質(zhì)量、健康、情緒、警覺性等方面的積極影響。應該鼓勵公開坦率的討論并回答問題，但始終保持積極的態(tài)度并關(guān)注積極的結(jié)果。醫(yī)生或其他專業(yè)人員解釋OSAS和CPAP呼吸機時應如實告知患者在習慣CPAP呼吸機過程可能會遇到一些麻煩，如果出現(xiàn)問題，他們不應放棄和拒絕治療。另外，主治醫(yī)生需要與員工討論任何問題，服務團隊的工作人員也應該有能力排除故障，解決問題。

2、開始CPAP呼吸機治療

CPAP呼吸機通常是在初級保健醫(yī)生進行分夜研究或在診斷性多導睡眠圖記錄完成后的第二天晚上開始。當CPAP呼吸機機器和介質(zhì)拿出來時，病人應該已經(jīng)知道它是什么，滴定是如何完成的，它為什么要用這些東西，以及在晚上的其他時間會發(fā)生什么。差的CPAP呼吸機壓力滴定會導致患者不好的依從性。隨著CPAP呼吸機設(shè)備變得越來越復雜，睡眠專業(yè)團隊的教育和技能應將適當?shù)募夹g(shù)與患者相匹配，適當?shù)剡M行CPAP呼吸機壓力滴定對于確定CPAP依從性變得更加關(guān)鍵。合格的睡眠疾患服務中心應該有各種面罩和頭帶，技術(shù)人員應該與患者一起互動工作，以獲得最佳的選擇和佩戴。在應用CPAP呼吸機之前，應該與患者討論與口呼吸、漏氣、吞咽和說話有關(guān)的問題，確保患者能夠使用CPAP呼吸機進行睡眠 。技術(shù)人員能夠為患者解決任何問題并保持肯定的態(tài)度。如果某個面罩運行不正常，請嘗試其他設(shè)計特點的面罩。

3、即時電話隨訪

由于治療的第一周有利于患者建立正確的使用模式，許多睡眠疾患服務中心會在前6至7天內(nèi)多次與患者通電話，討論治療并鼓勵患者。請記住，開端是否良好可為未來數(shù)月和數(shù)年奠定基礎(chǔ)，預先修正問題至關(guān)重要。

4、監(jiān)督依從性和治療效果

應在初次CPAP呼吸機設(shè)置后的3至6個月內(nèi)檢查患者的CPAP呼吸機依從性。應由合格的睡眠專業(yè)人員檢查患者的治療數(shù)據(jù)，以評估設(shè)備的使用情況（運轉(zhuǎn)小時數(shù)和實際使用小時數(shù)），檢查機器設(shè)置并確保界面（面罩、鼻枕等）狀況良好。即時和長期隨訪確實對CPAP呼吸機依從性至關(guān)重要，同時監(jiān)測治療效果數(shù)據(jù)對依從性和成功治療也很重要。討論小時/使用情況監(jiān)測的結(jié)果，并強化按照處方壓力治療的必要性。與患者討論睡眠習慣、睡眠質(zhì)量和整體健康狀況，尋找可能需要糾正的任何事情或任何可能影響CPAP呼吸機依從性的事情。

5、長期支持和故障排除

第4項的許多內(nèi)容也適用于此，應該鼓勵患者安排年度回訪，以檢查所有設(shè)備和時間/使用情況。面罩是否磨損和破損，列出每年應該更換配件的計劃。患者病情的變化可能需要改變CPAP呼吸機壓力（如體重減輕可能調(diào)低CPAP呼吸機壓力）。

6、面罩佩戴和界面選擇

在第一晚使用CPAP呼吸機以及初步治療后的持續(xù)隨訪已討論了面罩問題。顯然，鼻罩或鼻枕罩必須是正確的尺碼，專業(yè)的服務中心應該有多種面罩類型和尺碼可供選擇，以便患者找到自己合適的界面。患有幽閉恐懼癥的患者，選擇鼻枕或鼻導管面罩可能比選擇鼻罩更能容忍。鼻枕或鼻導管面罩也有利于有胡須或缺少牙齒支撐的患者。頭帶不應太緊，不應引起不適。口鼻面罩對于鼻塞或持續(xù)性口漏氣患者可能是更好的選擇。必須立即更換損壞或出現(xiàn)故障的界面、頭帶和管路，從而使夜間CPAP呼吸機使用中斷的可能性降至最小或消除。

7、給鼻塞用藥

不能用鼻子輕松呼吸是CPAP呼吸機依從性的主要障礙。對于有鼻腔充血或鼻竇炎的人來說，必須使用含有皮質(zhì)類固醇和抗組胺藥物的鼻腔噴霧劑。為了避免任何可能的并發(fā)癥，許多睡眠專業(yè)醫(yī)生通常對接受經(jīng)鼻CPAP呼吸機治療的所有患者同時開具這些鼻腔噴霧劑進行輔助治療。

8、加溫加濕

口干和鼻子干燥是CPAP呼吸機使用者的常見抱怨。多項研究已經(jīng)對比了加溫加濕氣流和冷空氣氣流，發(fā)現(xiàn)加熱加濕氣流具有更好的結(jié)果。這一主題的循證醫(yī)學報道是在2004年的Cochrane綜述中完成的，作者總結(jié)認為，還需要更多證據(jù)來證明加溫加濕是有效的。[9]無論如何，許多患者在使用加溫加濕時似乎較少抱怨。

9、選擇正確的呼吸機

固定CPAP呼吸機是CPAP呼吸機治療的最初標準，因為它是在門診病人中提供CPAP呼吸機的唯一手段。雙水平PAP治療出現(xiàn)為不同病癥人群提供了更多選擇（允許臨床醫(yī)生設(shè)置基準呼氣壓和最大吸氣壓）。為更多的壓力輸送系統(tǒng)打開了選項，有調(diào)整壓力、呼吸頻率、觸發(fā)閾值、呼氣閾值、延時升壓等設(shè)置，可以滿足肺功能不全患者的睡眠治療。使用AutoCPAP呼吸機（全自動CPAP呼吸機），CPAP呼吸機機器根據(jù)需要向上或向下滴定壓力以保持上氣道在最低的有效壓力下打開。通過呼氣減壓CPAP，在吸氣末端和呼氣開始時壓力降低，因此患者不必立即用處方治療壓力呼吸。在呼氣結(jié)束前，壓力恢復到治療水平，直到下一次吸氣開始時保持呼吸道暢通。自我滴定CPAP呼吸機允許患者自行改變其壓力設(shè)置。從研究看自我滴定CPAP呼吸機，在使用時間、呼吸暫停低通氣指數(shù)或Epworth嗜睡量表評分與普通CPAP呼吸機均無顯著差異，但患者的主觀生活質(zhì)量評分顯著更高。作者們懷疑這可能與賦予個人權(quán)力并使他們更好地控制自己的健康有關(guān)。 2004年的Cochrane綜述評估了這些不同的氣流輸送方式，并得出結(jié)論認為，AutoCPAP呼吸機可能對于治療壓力需要大于10cmH2O或使用固定壓力依從性不好的患者最有用。有關(guān)雙水平PAP治療、壓力釋放CPAP呼吸機和自我滴定CPAP呼吸機的證據(jù)尚不足以作出判斷，需要更多研究。

10、群體支持

將CPAP呼吸機患者集中在一起進行相互的群體支持是最后要提到的方法。由患者組成支持群組在許多方面都有影響：分享如何應對CPAP呼吸機的技巧；關(guān)于CPAP呼吸機對健康影響的故事討論；探討CPAP呼吸機對睡眠伴侶關(guān)系的影響；加強CPAP呼吸機教育；并彼此分擔義務。研究顯示群體支持有助于增加CPAP呼吸機使用的小時數(shù)，并可幫助那些可能由于CPAP呼吸機副作用或問題而動搖或想放棄的患者。

結(jié)論

OSAS的CPAP呼吸機治療有流行的趨勢，依從性問題也正在慢慢減少。但是，提供時間進行教育并在CPAP呼吸機使用的前幾天關(guān)注解決存在的問題必須是一個優(yōu)先考慮的事情。結(jié)合本文這些步驟可以使CPAP呼吸機治療獲得成功，當患者的睡眠質(zhì)量仍然很差時，越要堅持CPAP呼吸機的使用。對患者診斷、治療和隨訪（短期和長期）的整個過程進行誠實評估可能會發(fā)現(xiàn)計劃中的差距并進行有效的調(diào)整，需要更多的循證醫(yī)學研究來理清最佳醫(yī)學實踐。同時，應將這10大做法納入CPAP呼吸機行動計劃，以增加治療成功。

參考文獻

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